Revisione protesi di ginocchio

LA REVISIONE DELLA PROTESI DI GINOCCHIO: QUANDO FARLA E PERCHÉ

La protesi del ginocchio è uno degli interventi ortopedici più eseguiti nel mondo. Nonostante ciò una percentuale di circa il 15-20% dei pazienti con protesi di ginocchio resta insoddisfatta del risultato e lamenta ancora di disturbi clinici e ciò comporta un secondo ingresso in sala operatoria per una revisione della protesi.
All’interno di questa categoria di pazienti ci sono quelli che hanno un quadro radiografico e laboratoristico negativo, per i quali quindi non si riconosce una causa ai disturbi lamentati (ed ovviamente sono i più difficili da trattare, perché non essendoci una causa non si può impostare neppure una terapia adeguata) e poi ci sono i pazienti che hanno una problema documentato, con esami di laboratorio e di diagnostica strumentale positivi (radiografie, TAC ecc…).

I problemi che può avere una protesi di ginocchio, sia essa monocompartimentale che totale, sono tre:

  • Mobilizzazioni asettiche;
  • Mobilizzazioni settiche (infezioni periprotesiche);
  • Progressione dell’artrosi nelle protesi monocompartimentali.


Mobilizzazioni asettiche

Per quanto riguarda le mobilizzazioni asettiche, si tratta di una percentuale che oscilla tra l’1 ed il 2% dei casi, a seconda delle casistiche: tale

Mobilizzazione asettica ginocchio - radiografia.
Figura 1 – Mobilizzazione asettica protesi monocompartimentale ginocchio – Radiografia.

percentuale è leggermente più bassa per le monocompartimentali.

In pratica si tratta di una sorta di scollamento o perdita di adesione della protesi con l’osso: infatti nella stragrande maggioranza dei casi le protesi sono connesse alla superficie ossea grazie ad uno speciale cemento per osso. Per ragioni sconosciute, può capitare che il cemento non faccia presa sull’osso e dopo un intervallo di tempo variabile (dai 6 mesi a 2-3 anni) il ginocchio inizia a far male (soprattutto sotto il peso del corpo) e può verificarsi la cosiddetta mobilizzazione, dove “asettica” significa senza processo infettivo associato. Il primo esame utile è la radiografia: si può notare (ma non in tutti i casi) un alone radiotrasparente tra la protesi e l’osso associata ad una sclerosi ossea sottostante (vedi figura 1).

Mobilizzazione asettica ginocchio scintigrafia ossea
Figura 2 – Mobilizzazione asettica protesi monocompartimentale ginocchio. Scintigrafia ossea.

Il passo successivo è quello di eseguire una scintigrafia ossea con tecnezio 99, esame che studia il metabolismo osseo di tutto l’organismo. Questo esame è generalmente patognomonico ed in caso di mobilizzazione protesica si osserverà un aumento di captazione del radio farmaco, che si traduce in una macchia nera (vedi figura 2).

E’ sempre utile eseguire anche gli esami ematici con gli indici di flogosi, per escludere una infezione latente. Il trattamento della mobilizzazione asettica, se sintomatica (dico se sintomatica perché a volte ci possono essere dei quadri radiografici indicativi di mobilizzazione ma il paziente non ha nessun disturbo clinico) è quasi sempre chirurgico: un primo tentativo con riposo e magnetoterapia può essere indicato nei casi dubbi, ma in quelli certi è necessario fare una revisione dell’impianto, che deve essere sostituito con una nuova protesi.

 

Mobilizzazioni settiche (infezioni periprotesiche)

Quando invece abbiamo il sospetto che il paziente abbia una infezione periprotesica acuta (ginocchio caldo e tumefatto, a volte secernente materiale purulento – la diagnosi è clinica e laboratoristica), soprattutto se sono passate poche settimane dall’intervento (in genere non più di 4 settimane), la prima cosa da fare è una artrocentesi ed esame colturale del liquido aspirato.

Nel caso sia passato meno di 1 mese dall’intervento, si procederà ad eseguire una DAIR (acronimo inglese che sta per: debridement, antibiotics and implant retention, vale a dire: pulizia chirurgica e lavaggio articolare, terapia antibiotica sulla base dell’antibiogramma ottenuto, mantenendo in sede la protesi e sostituendo solo l’inserto in polietilene).

Quando invece il tempo trascorso è maggiore, allora si può optare per eseguire una artrocentesi e sulla base del risultato ottenuto impostare una terapia antibiotica mirata. Se non funziona è necessario fare una revisione dell’impianto, rimuovere la protesi, impiantare uno spaziatore in cemento antibiotato e nel post-operatorio eseguire una terapia antibiotica mirata sulla base dei campioni ottenuti intraoperatoriamente; una volta negativizzati gli indici di flogosi si reimpianta la protesi (quindi si esegue un intervento in 2 tempi chirurgici).

Quando il quadro è latente o subacuto, quando gli esami eseguiti finora sono tutti negativi, il sospetto è quello di una mobilizzazione settica subacuta: in questo caso è necessario eseguire una scintigrafia ossea con leucociti marcati, cioè si va a marcare con un farmaco radioattivo le nostre cellule della difesa immunitaria, che in presenza di un processo infettivo andranno ad accumularsi in un punto determinato del nostro corpo (in questo caso il ginocchio) ed emetteranno un segnale radioattivo che viene captato e tradotto in una immagine, simile a quella della normale scintigrafia ossea. Anche in questo caso è necessaria una revisione chirurgica in 2 tempi.

Esiste poi una piccola percentuale di pazienti che dopo una protesi totale del ginocchio dove non è stata eseguita la plastica rotulea (e qui si potrebbe aprire un dibattito senza fine riguardo la necessità di protesizzare o meno la rotula: la comunità ortopedica si divide in due parti uguali) accusa fastidio e dolore in sede anteriore (a livello rotuleo): in questo caso bisogna valutare, nei pazienti che non hanno ricevuto protesizzazione rotulea, eventuali segni di condropatia: se la radiografia assiale della rotula conferma la diagnosi, sarà necessario rioperare il paziente ed eseguire il rivestimento della rotula con polietilene. Si tratta però di una nicchia di pazienti.

E’ una diagnosi di esclusione ed a volte abusata, nel senso che davanti ad una protesi dolente senza protesi rotulea, si va subito a rivestirla sperando che il quadro migliori.

 

Progressione dell’artrosi nelle protesi monocompartimentali

Esiste poi un’altra piccola fetta di pazienti che ha eseguito una protesi parziale o monocompartimentale e magari dopo qualche anno accusa dolore nel comparto opposto del ginocchio: può quindi succedere che anche la parte del ginocchio che non abbiamo sostituito vada incontro ad artrosi. In questo caso non esistono terapie farmacologiche od infiltrazioni articolari (che non consiglio di fare perché aumentano il rischio infettivo in presenza di una protesi) ma è necessario re intervenire e fare una protesi totale di primo impianto (in casi selezionati si può anche decidere di lasciare in sede la prima monocompartimentale ed eseguire un’altra monocompartimentale per il compartimento danneggiato).