Revisione protesi d’anca

LA REVISIONE DELLA PROTESI D’ANCA: QUANDO FARLA E PERCHÉ

La protesi d’anca è stata definita come l’intervento più importante del secolo scorso; tuttavia, a distanza di più di 60 anni ci sono ancora alcune tematiche aperte ed alcuni pazienti che, come per tutti gli interventi chirurgici, vanno incontro a complicanze. I motivi più frequenti che possono causare un secondo ingresso del paziente in sala operatoria per una revisione della protesi d’anca sono:

  • Mobilizzazione asettica delle componenti protesiche;
  • Usura del polietilene;
  • Ossificazioni eterotopiche;
  • Infezione periprotesica;
  • Lussazione dell’impianto.

Mobilizzazione asettica delle componenti protesiche

La mobilizzazione delle componenti protesiche, cioè lo scollamento della protesi dall’osso, è meno frequente che nella protesica di ginocchio (la differenza importante è che nelle protesi d’anca non si usa quasi mai il cemento; le protesi vengono inserite a pressione nell’osso e sono rivestite da materiali speciali che ne favoriscono l’osteointegrazione) e si attesta intorno all’ 1% a seconda delle casistiche analizzate. A mobilizzarsi più frequentemente è la componente acetabolare, meno quella femorale. Le cause sono spesso sconosciute, anche se condizioni predisponenti come l’osteoporosi possono favorirla.

La sintomatologia è caratterizzata da dolore al carico, a localizzazione inguinale nel caso di mobilizzazione della componente acetabolare ed a localizzazione crurale (cioè nella coscia) nel caso di mobilizzazione della componente femorale. La diagnosi si basa sulla radiografia (area di radio trasparenza attorno alla protesi e sclerosi ossea adiacente) e sulla scintigrafia ossea con tecnezio 99 (trattasi di un esame di medicina nucleare in cui si utilizza un radioisotopo che va a localizzarsi nelle aree ad aumentato turn over osseo).

Il trattamento è sempre chirurgico: non esistono farmaci o terapie mediche che possano risolvere il problema. E’ quindi necessario un secondo intervento per rimuovere la componente protesica non integrata e posizionarne una nuova, che generalmente è di dimensioni maggiori e va di conseguenza a sacrificare più osso.

 

Usura del polietilene

L’usura del polietilene più che una complicanza è la storia naturale della protesi, nel senso che mentre le componenti in titanio a contatto con l’osso hanno vita eterna, la componente in plastica all’interfaccia fra femore ed acetabolo è soggetta ad usura e dopo un tempo variabile (in base soprattutto al peso del paziente ed all’uso che si fa della protesi) deve essere sostituita. Questo tempo si attesta in 20-25 anni ed il paziente deve esserne informato prima di eseguire l’intervento.

 

Ossificazioni eterotopiche

Le ossificazioni eterotopiche sono una complicanza soprattutto delle protesi d’anca eseguite dopo una frattura del collo de femore, anche se possono verificarsi senza una causa definita. Si tratta di vero e proprio tessuto osseo che si forma attorno alla protesi e che ne limita i movimenti nello spazio: non causano mai dolore ma solo notevole limitazione funzionale, che dipende ovviamente dalle dimensioni e quantità. Sono più frequenti nel sesso maschile ma il loro meccanismo di formazione non è ancora chiaro.

Nei soggetti a rischio (quindi un paziente che le ha già avute nella prima anca e deve fare la protesi nel lato opposto) possono essere prevenute con un trattamento di radioterapia preoperatoria e la somministrazione di un antinfiammatorio nel post-operatorio (indometacina). Una volta formatesi, bisogna valutare insieme al paziente qual è la compromissione della qualità di vita: essendo necessario un intervento per asportarle ed essendo un intervento molto invasivo e sanguinolento, è necessario capire se ne vale la pena.

 

Infezione periprotesica

Quando invece abbiamo il sospetto che il paziente abbia una infezione periprotesica acuta (ferita calda e tumefatta, a volte secernente materiale purulento – la diagnosi è clinica e laboratoristica), soprattutto se sono passate poche settimane dall’intervento (in genere non più di 4 settimane), la prima cosa da fare è una artrocentesi ed esame colturale del liquido aspirato.
Nel caso sia passato meno di 1 mese dall’intervento, si procederà ad eseguire una DAIR (acronimo inglese che sta per: debridement, antibiotics and implant retention, vale a dire: pulizia chirurgica e lavaggio articolare, terapia antibiotica sulla base dell’antibiogramma ottenuto, mantenendo in sede la protesi e sostituendo solo l’inserto in polietilene).

Quando invece il tempo trascorso è maggiore, allora si può optare per eseguire una artrocentesi e sulla base del risultato ottenuto impostare una terapia antibiotica mirata. Se non funziona è necessario fare una revisione dell’impianto, rimuovere la protesi, impiantare uno spaziatore in cemento antibiotato e nel post-operatorio eseguire una terapia antibiotica mirata sulla base dei campioni ottenuti intraoperatoriamente; una volta negativizzati gli indici di flogosi si reimpianta la protesi (quindi si esegue un intervento in 2 tempi chirurgici).

Quando il quadro è latente o subacuto, quando gli esami eseguiti finora sono tutti negativi, il sospetto è quello di una mobilizzazione settica subacuta: in questo caso è necessario eseguire una scintigrafia ossea con leucociti marcati, cioè si va a marcare con un farmaco radioattivo le nostre cellule della difesa immunitaria, che in presenza di un processo infettivo andranno ad accumularsi in un punto determinato del nostro corpo (l’anca in questo caso) ed emetteranno un segnale radioattivo che viene captato e tradotto in una immagine, simile a quella della normale scintigrafia ossea. Anche in questo caso è necessaria una revisione chirurgica in 2 tempi.

 

Lussazione dell’impianto

Per quanto riguarda la lussazione dell’impianto (complicanza variabile tra l’1% ed il 3% a seconda delle casistiche), nella maggior parte dei casi quando si verifica questa complicanza è sufficiente mantenere un tutore d’anca per 1-2 mesi ed il problema è risolto. Quando invece la protesi continua a lussarsi nonostante un primo trattamento conservativo, allora si parla di instabilità protesica, spesso dovuta ad un problema nell’accoppiamento della componente acetabolare con quella femorale. In questo caso è necessario un secondo intervento per correggere l’allineamento delle componenti ed eventualmente, se questo non è sufficiente, sostituirle e riorientarle correttamente.